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済 していない

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良好 普通 不良

ワクチン接種歴(1年以内)（必須）：
有 無

ワクチン接種歴備考：

ノミマダニ予防歴（必須）：
有 無

フィラリア予防歴（必須）：
有 無

その他治療歴：

単身者応募（必須）：
可 不可 要相談

高齢者応募（必須）：
可 不可 要相談

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